Questions fréquentes
C’est quoi le parcours de soins ?
Afin d’être mieux remboursé lors de vos consultations chez un spécialiste , il vous faut respecter le « parcours de soins coordonnées ». Il vous faut d’abord vous rendre chez votre médecin généraliste qui vous prescrira une consultation chez un spécialiste. Certains professionnels peuvent être consultés en « accès direct » sans passer par votre médecin généraliste : l’ophtalmologue , le dentiste , le stomatologue , le gynécologue et le psychiatre si vous avez entre 16 et 25 ans.
Puis-je être remboursé si je ne supporte pas les verres progressifs ?
Vous pouvez être remboursé si vous ne supportez pas les verres progressifs. Pour cela il faudra que votre ophtalmologue vous prescrive une paire de lunettes de loin et une autre de près en mentionnant bien sur l’ordonnance que vous ne supportez pas les verres progressifs. Dans ce cas la sécurité sociale devrait intervenir pour les deux paires et la mutuelle également.
C’est quoi un Etablissement de Santé Privé d’intérêt Collectif (ESPIC) ?
Il s’agit d’un établissement privé à but non lucratif géré par une personne morale de droit privé ( une association ou une fondation en général ). Ils sont financés de la même façon que les hopitaux publics mais ne sont pas soumis aux même règles. Un ESPIC ne génère pas de décompte de sécurité sociale ou de bordereau de facturation, ce qui peut rendre les remboursements par les mutuelles plus complexes.
Pourquoi certains médicaments ne sont pas remboursés ?
Lorsque vous achetez des médicaments , la sécurité sociale vous en rembourse une partie ou la totalité si ces deux conditions sont respectées :
Un médecin vous a prescrit les médicaments en question
Les médicaments figurent sur la liste des médicaments remboursables fixée par arrêté ministériel
Il existe 4 taux de remboursement en France selon la catégorie du médicament :
100% de la base de remboursement pour les médicaments considérés comme irremplaçables
65% de la base de remboursement pour les médicaments à service médical rendu important ( ancienne vignette blanche )
30% de la base de remboursement pour les médicaments à service médical rendu modéré ( ancienne vignette bleue )
15% de la base de remboursement pour les médicaments à service médical rendu faible ( ancienne vignette orange)
La mutuelle sert à compléter les remboursements pour arriver jusqu’à 100% de la base de remboursement.
Les médicaments ne respectant pas les conditions énoncées ci-dessus ne sont pas remboursées par l’assurance maladie. Votre mutuelle peut les prendre en charge en fonction de votre contrat.
C’est quoi la franchise médicale ?
La franchise médicale est une somme déduite de vos remboursements par l’assurance maladie concernant certains soins :
1 euro de franchise par boîte de médicament remboursée par l’assurance maladie
1 euro de franchise par acte paramédical (kiné , infirmiers )
4 euros de franchise par transport sanitaire
Les enfants et jeunes de moins de 18 ans et les bénéficiaires de la Complémentaire Santé Solidaire (CSS) ne sont pas concernés par cette franchise. Elle est plafonnée à 50 euros par an.
Il ne faut pas confondre cette franchise avec la participation forfaitaire. La participation forfaitaire est un dispositif destiné à préserver notre système de santé qui s’applique pour les assurés de plus de 18 ans. Il s’agit d’une participation de 2 euros sur les consultations /actes réalisés par un médecin mais également sur les examens radios / analyses. Il n’existe pas de plafond à notre connaissance.
C'est quoi le 100% santé ?
Le 100% Santé est un dispositif permettant un accès sans reste à charge aux soins suivants :
Optique : pas de reste à charge pour les lunettes de classe A. Vous avez le choix entre 17 montures différentes et 2 coloris différents ( pour un adulte ). Vous avez également accès à des verres traitant toutes les corrections visuelles. Vous pouvez faire le choix de personnaliser votre équipement en prenant par exemple une monture dans l’offre 100% santé et des verres en dehors du dispositif (ou inversement ).
Dentaire : pas de reste à charge pour les prothèses dentaires incluses dans l’offre 100% santé. Ce dispositif vous permet de bénéficier :
de prothèses céramo-métalliques ou en zircone sur les dents visibles ( incisives ,canines , prémolaires )
de prothèses métalliques pour les autres dents
de bridges en céramique pour les incisives et les canines ou métalliques pour les autres dents
Auditif : pas de reste à charge pour les appareils auditifs de classe 1 (prix maximal de vente = 950 euros par oreille pour les patients de plus de 20 ans ).
Vous devez disposer d’une mutuelle responsable afin de pouvoir bénéficier du 100%
C’est quoi la participation forfaitaire de 32 euros ?
Pour les actes dépassant un certain tarif ( 120 euros ) , le ticket modérateur qui reste à votre charge est remplacé par une participation forfaitaire de 32 euros.
La participation forfaitaire de 32 € s’applique aux actes pratiqués dans un cabinet médical, un centre de santé, un établissement de santé de type hôpital ou clinique ou dans le cadre de consultations externes (ambulatoires). Certains actes ne sont pas concernés par cette participation forfaitaire, vous trouverez la liste via ce lien.
https://www.ameli.fr/assure/remboursements/reste-charge/forfait-24-euros
Combien coûte une hospitalisation ?
Plusieurs frais peuvent être liés à une hospitalisation. La majeure partie de ces frais concerne ce que l’on appelle « les frais de séjour ». Ils correspondent aux dépenses liées au traitement du patient :
Les médicaments
Les examens réalisés
La rémunération du personnel soignant
Le tarif de ces frais de séjour ( sous la dénomination GHS pour Groupe Homogène de Séjour ) dépend du service dans lequel vous êtes hospitalisé. Il peut varier entre 500 et plusieurs milliers d’euros par jour. Si vous êtes hospitalisé dans un établissement conventionné, qu’il s’agisse d’un hôpital public ou d’une clinique privée, la Sécurité sociale prendra en charge 80 % de ces frais d’hospitalisation. Pour les 20 % restant vous serez remboursé partiellement ou totalement par votre complémentaire santé. Il existe cependant plusieurs cas ou les frais de séjour seront pris en charge à 100% par la sécurité sociale.
Dans les hôpitaux publics, les frais de séjour comprennent les honoraires des chirurgiens et des anesthésistes. Vous n'aurez donc pas à payer ce type de frais en plus si vous consultez à l'hôpital. Il y a cependant une exception : si vous choisissez de vous faire soigner par un médecin exerçant dans le cadre libéral de son activité ( et donc qui n’est pas un salarié de l’hôpital ) vous devrez payer les honoraires du médecin ainsi que des éventuels dépassements d'honoraires. En clinique privée, les frais de séjour ne comprennent pas les honoraires des chirurgiens et des anesthésistes.
Il existe également le « forfait journalier hospitalier » qui correspond aux frais d'hébergement et d'entretien entraînés par l’hospitalisation. Il est dû pour chaque journée d’hospitalisation. Son montant est de 23 euros par jour. Ce forfait n’est pas remboursé par la sécurité sociale mais votre mutuelle pourra le prendre en charge.
D’autres frais peuvent exister notamment si vous souhaitez une chambre individuelle ou un forfait de télévision. Ces frais ne sont pas remboursés par la sécurité sociale mais peuvent être remboursés par votre mutuelle selon votre contrat.
C’est quoi l’OPTAM ?
L’OPTAM ( option de pratique tarifaire maitrisée ) est un contrat qui peut être signé par tout médecin conventionné. Ce contrat engage les professionnels de santé à pratiquer des dépassements d’honoraires « avec tact et mesure » , ils sont dans l’obligation de pratiquer des dépassements de manière maîtrisée. Ceux qui n’ont pas signés ce contrat peuvent pratiquer des dépassements comme bon leur semble. Les mutuelles remboursent mieux les praticiens ayant signé l’OPTAM.
Pour savoir si votre médecin a signé l’OPTAM , vous pouvez leur demander directement ou le voir sur l’annuaire santé disponible sur Ameli.fr.
Pour rappel :
Médecin conventionné secteur 1 : pas de dépassement d’honoraires
Médecin conventionné secteur 2 : avec dépassement d’honoraires
A noter : les médecins en secteur 1 peuvent parfois pratiquer des dépassements à condition qu’ils aient signé l’OPTAM.
Comment comprendre mon devis dentaire ?
Vous trouverez la configuration d'un devis dentaire et son explication sur le site https://www.ameli.fr/bouches-du-rhone/assure/remboursements/rembourse/soins-protheses-dentaires-optique-audition/consultations-soins-protheses-dentaires/comprendre-devis-dentiste.
Il existe plusieurs paniers de soins lorsque l’on parle de prothèses dentaires :
Panier 100% santé ( actes sans reste à charge) : intégralement remboursées par la mutuelle à condition qu’elle soit « responsable ».
Panier à Tarif Maitrisé ( actes à reste à charge modéré ) : le dentiste pratique des dépassements d’honoraires avec l’existence d’un plafond. Les matériaux utilisés sont de qualité supérieure. Le remboursement dépendra de votre contrat.
Panier à Tarif Libre : Ces soins concernent les patients qui souhaite choisir librement les techniques et matériaux les plus sophistiqués. Le dentiste pratique des dépassements d’honoraires comme il le souhaite. Le remboursement dépendra de votre contrat.
Comment fonctionne la télétransmission et le système de tiers payant ?
Il existe deux parcours de remboursement :
Directement avec une plateforme de tiers payant pour le tiers payant intégral, vous n'avez aucune avance de frais à faire (sauf si votre contrat ne prend pas en charge la totalité des soins concernés).
Exemple de Plateforme : Viamedis , Almerys , Oxantis
Le parcours classique avec la télétransmission entre sécurité sociale et la mutuelle. Trois cas de figure existent :
1) Si tiers payant intégral a été fait (vous n'avez rien avancé dans ce cas) alors la sécurité sociale rembourse le professionnel de santé et la mutuelle doit en faire de même.
2) Si tiers payant sécurité sociale a été effectué mais pas tiers payant mutuelle (vous avez payé uniquement la part mutuelle) alors il est nécessaire d'envoyer une facture acquittée comme preuve du paiement. La sécurité sociale informe la mutuelle qu’elle a réglé le professionnel de santé mais ne dit pas si l’assuré a réglé la part mutuelle. En demandant une facture, elles s'assurent que les soins sont bien réels et que le montant des remboursements est justifié. Cela permet d'éviter les tentatives de fraude comme la déclaration de soins fictifs.
3) Si aucun tiers payant n’a été fait (vous avez réglé la totalité des soins y compris la part sécurité sociale) alors l'assurance maladie informe la mutuelle qu’elle a remboursé directement l’assuré et la mutuelle peut en faire de même sans demander une facture acquittée.